武汉医保基金亟须装上“电子眼”“安全锁”
更新时间:2019-09-11

  武汉晚报讯(记者胡琼之通讯员钟仪)“武汉医保信息系统已经使用了11年,严重超负荷运转,造成它的监管能力弱化。”7月3日,有关人士在武汉市医疗保障局的座谈时建议:武汉医保信息系统亟须升级,通过信息化系统全方位打击欺诈骗保、过度医疗、不合理用药等浪费医保基金的违法违规行为。

  近日,市医保局工作人员在一家医院对住院病人、病历与医院药品进销存进行核查。工作人员查看病床信息牌,询问病人信息,对照医保信息表格,再比对社保卡信息,看是否一致。这是武汉市突击检查医药机构是否存在欺诈骗取医疗保障基金行为的一幕。

  今年4月起,新成立的武汉市医保局开展全市集中打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项行动。目前武汉市对所有的参保病人住院费用有审核机制,后台会对相关的数字定期或者不定期的检查。如果医保部门在日常审计稽核中发现数据异常,会依据相关协议对费用进行扣减。

  但是,这样的检查方式还是会有漏洞。“面对每天数十万计人次的就医诊疗数据,靠人工逐一筛查太不现实,只能采取自查和抽查。”市医保局相关负责人深感:“信息化手段跟不上,无疑给骗保行为可乘之机。”

  武汉2002年建立第一代信息系统,2008年升级改造为第二代信息系统。近年来,武汉定点医药机构数量和系统网络终端节点均成倍增长,信息系统每天除正常经办业务数据外,还需要传输平均66400人次的门诊、5221人次的住院和116800人次的购药等服务数据。

  一方面,现有的医保信息系统严重超负荷运转,难以满足监管需求;另一方面,医保信息系统以及与其对接的门诊、住院、药店等系统都存在严重的标准不统一,数据不互认,系统分割、难以共享、区域封闭等问题。

  一位医保稽查人员坦言,六合天下论坛。仅靠人工和现有的信息系统来审核,效果越来越有限,“当前欺诈骗保现象屡禁不绝就是例子”。

  为此,九州通健康管理公司产研副总经理李俊杰建言,应该让信息化成为医保监管的有力抓手,通过人工智能和大数据精准定位不合理诊疗行为以及欺诈骗保等问题。他认为,成熟的医保信息系统应该包含事前监督、事中控制、事后追溯3大核心板块,真正做到结算便捷、控费有效。这些举措将给武汉医保基金装上“电子眼”和“安全锁”。

  用信息化管好医保基金,在全国一些城市已经做了有效尝试。2018年以来,天津市在全市集中大数据库的基础上,创造性地构建了网络实时监控系统,通过信息化技术对全市1700余家医保定点服务机构、42000名医保服务医师(药师)、1100余万参保人员的就医诊疗数据实行全过程、无盲区的网络化实时监控。

  今年6月27日,国家医保局发布通知公布医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材4项信息业务编码规则和方法,希望通过顶层设计、统筹规划的策略在统一业务编码,为未来全国各地医保系统实现网络互联数据互通做好准备。

  李俊杰认为,“武汉这样一个医疗资源大市,应积极与国家对接,力争医保信息化建设走在全国前列”。

  武汉晚报讯(记者胡琼之通讯员钟仪)“武汉医保信息系统已经使用了11年,严重超负荷运转,造成它的监管能力弱化。”7月3日,有关人士在武汉市医疗保障局的座谈时建议:武汉医保信息系统亟须升级,通过信息化系统全方位打击欺诈骗保、过度医疗、不合理用药等浪费医保基金的违法违规行为。

  近日,市医保局工作人员在一家医院对住院病人、病历与医院药品进销存进行核查。工作人员查看病床信息牌,询问病人信息,对照医保信息表格,再比对社保卡信息,看是否一致。这是武汉市突击检查医药机构是否存在欺诈骗取医疗保障基金行为的一幕。

  今年4月起,新成立的武汉市医保局开展全市集中打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项行动。目前武汉市对所有的参保病人住院费用有审核机制,后台会对相关的数字定期或者不定期的检查。如果医保部门在日常审计稽核中发现数据异常,会依据相关协议对费用进行扣减。

  但是,这样的检查方式还是会有漏洞。“面对每天数十万计人次的就医诊疗数据,靠人工逐一筛查太不现实,只能采取自查和抽查。”市医保局相关负责人深感:“信息化手段跟不上,无疑给骗保行为可乘之机。”

  武汉2002年建立第一代信息系统,2008年升级改造为第二代信息系统。近年来,武汉定点医药机构数量和系统网络终端节点均成倍增长,信息系统每天除正常经办业务数据外,还需要传输平均66400人次的门诊、5221人次的住院和116800人次的购药等服务数据。

  一方面,现有的医保信息系统严重超负荷运转,难以满足监管需求;另一方面,医保信息系统以及与其对接的门诊、住院、药店等系统都存在严重的标准不统一,数据不互认,系统分割、难以共享、区域封闭等问题。

  一位医保稽查人员坦言,仅靠人工和现有的信息系统来审核,效果越来越有限,“当前欺诈骗保现象屡禁不绝就是例子”。

  为此,九州通健康管理公司产研副总经理李俊杰建言,应该让信息化成为医保监管的有力抓手,通过人工智能和大数据精准定位不合理诊疗行为以及欺诈骗保等问题。他认为,成熟的医保信息系统应该包含事前监督、事中控制、事后追溯3大核心板块,真正做到结算便捷、控费有效。这些举措将给武汉医保基金装上“电子眼”和“安全锁”。

  用信息化管好医保基金,在全国一些城市已经做了有效尝试。2018年以来,天津市在全市集中大数据库的基础上,创造性地构建了网络实时监控系统,通过信息化技术对全市1700余家医保定点服务机构、42000名医保服务医师(药师)、1100余万参保人员的就医诊疗数据实行全过程、无盲区的网络化实时监控。

  今年6月27日,国家医保局发布通知公布医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材4项信息业务编码规则和方法,希望通过顶层设计、统筹规划的策略在统一业务编码,为未来全国各地医保系统实现网络互联数据互通做好准备。

  李俊杰认为,“武汉这样一个医疗资源大市,应积极与国家对接,力争医保信息化建设走在全国前列”。

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